先日、東京女子医大で2歳の男児が術後鎮静目的で使われた麻酔薬の副作用で亡くなるという痛ましい事故が起きました。この時使用されたプロポフォールという麻酔薬は小児では禁忌とされる薬でした。しかしながら、女子医大ではこれまでに15歳以下の子供63例に投与していたそうです。なぜこういうことが大学病院で起こりうるのかを考察してみました。私は恐らく”原則禁忌”という意識が現場にあったのではないかと思います。つまり、小児の鎮静を図る麻酔薬でプロポフォールよりも有効なものが見当たらない、学会等の報告で慎重投与すれば問題ないなどの理由から、使用していたと推測します。確かに63例中62例は問題なかったということなので、現場では使いやすい良い麻酔薬だったのかも知れません。でもこれが大学病院ではなく、一般病院であったらどうでしょうか。とても副作用が怖くて使用する麻酔医はいないでしょう。やはり、大学病院であればスタッフも大勢いますし、何かあってもすぐに対処できるという油断があったのかも知れません。甘えやおごりという言葉で置き換えてもいいかも知れません。私も大学病院のスタッフをしていた頃、これに似たような感覚があったような気がします。この事件は我々医師に対する警鐘と捉えて、反省をしていきたいと考えます。